ALD diabète : la prise en charge à 100 %

Le diabète est une affection de longue durée (ALD) : ce que couvre la prise en charge à 100 %, comment l’obtenir avec le médecin traitant et ce qui reste à payer.

En France, le diabète de type 1 et le diabète de type 2 font partie des affections de longue durée (ALD) reconnues par l’Assurance Maladie. Une fois l’ALD accordée, les soins liés au diabète sont remboursés à 100 % sur la base du tarif de la Sécurité sociale. La demande se fait par le médecin traitant, qui remplit un protocole de soins. Certains frais restent toutefois à votre charge : les règles exactes figurent sur ameli.fr ou auprès de votre caisse.

Qu’est-ce qu’une ALD ?

Une affection de longue durée est une maladie dont la gravité ou le caractère chronique nécessite un traitement prolongé et coûteux. La liste des ALD dites « exonérantes » comprend le diabète, au même titre que l’insuffisance cardiaque grave, les cancers ou la maladie de Parkinson. L’exonération signifie que le ticket modérateur, la part habituellement payée par vous ou par votre complémentaire, n’est plus demandé pour les soins en rapport avec la maladie.

Point important : la prise en charge à 100 % ne concerne que les soins liés au diabète et à ses complications. Une consultation pour une entorse ou une grippe reste remboursée dans les conditions habituelles.

Comment obtenir l’ALD, étape par étape

• Le médecin traitant établit le protocole de soins, le plus souvent en ligne, en décrivant le diagnostic et les soins prévus
• Le médecin-conseil de l’Assurance Maladie examine la demande et donne son accord
• Vous signez le protocole avec votre médecin et en recevez un volet, à présenter aux spécialistes consultés
• La prise en charge est accordée pour une durée déterminée, puis renouvelée par le médecin traitant si nécessaire

Si vous n’avez pas encore déclaré de médecin traitant, c’est la première démarche à faire, car c’est lui qui coordonne le protocole. Un diabétologue peut aussi être à l’origine de la demande dans certaines situations.

Ce que couvre habituellement l’ALD diabète

• Les consultations de suivi chez le médecin traitant et le diabétologue
• Les analyses de sang et d’urine prévues, comme l’hémoglobine glyquée, le bilan lipidique, la créatinine et la recherche d’albumine dans les urines
• Les examens de dépistage des complications : fond d’œil, électrocardiogramme, bilan podologique selon le risque
• Les médicaments du diabète et le matériel d’autosurveillance prescrits : lecteur, bandelettes, autopiqueurs, aiguilles pour stylos
• Les capteurs de glucose en continu, selon les indications de remboursement en vigueur, notamment pour les personnes traitées par insuline

Les conditions de remboursement des capteurs et le nombre de bandelettes pris en charge dépendent du traitement et évoluent régulièrement : votre médecin ou votre pharmacien vous dira ce qui s’applique à vous.

Ce qui reste à votre charge

• Les dépassements d’honoraires, si le médecin en pratique
• La participation forfaitaire sur les consultations et les franchises médicales sur les médicaments, dans les limites prévues par la loi
• Les soins sans rapport avec le diabète, remboursés au taux habituel
• Le forfait journalier en cas d’hospitalisation
• Les produits non remboursables, même s’ils sont conseillés

Une complémentaire santé reste donc utile. En cas de revenus modestes, la Complémentaire santé solidaire peut couvrir une grande partie de ces frais : renseignez-vous auprès de votre caisse.

L’ordonnance bizone et les bons réflexes

En ALD, le médecin utilise une ordonnance dite « bizone » : la partie haute regroupe les soins liés au diabète, remboursés à 100 %, la partie basse les autres. Vérifiez que vos médicaments et votre matériel du diabète figurent bien dans la partie haute.

• Gardez votre carte Vitale à jour pour que l’ALD soit reconnue en pharmacie
• Présentez le volet du protocole de soins à chaque nouveau spécialiste
• Notez la date de fin de l’ALD et prévoyez le renouvellement avec votre médecin
• Consultez ameli.fr pour connaître les services d’information et d’accompagnement proposés aux personnes diabétiques

Avertissement : cet article est fourni à titre d’information générale et ne constitue ni un conseil juridique ni un avis médical. Les règles de prise en charge évoluent : vérifiez toujours votre situation auprès de votre caisse d’Assurance Maladie, sur ameli.fr ou avec votre médecin traitant.

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